Mitgliedsantrag

Information


Mitgliederbeiträge der VSRN:
Ärzte in leitender Stellung oder in eigener Praxis 40,- €
Oberärzte, Assistenzärzte 20,- €
Anrede
Titel
Berufsstand*
Vorname*
Nachname*
  Privatadresse
Straße*
PLZ*
Ort*
Telefon*
 / 
Fax
 / 

  Klinikadresse
Klinikname
Abteilung
Straße*
PLZ*
Ort*
E-Mail*
Telefon*
 / 
Fax
 / 

 
Ich bin mit der jährlichen Abbuchung des Mitgliedsbeitrages von meinem
nachfolgend aufgeführten Konto einverstanden:

Bankinstitut*  
IBAN*  
SWIFT-BIC*  

 

(*) Pflichtfelder